L’instruction d’une maladie professionnelle par la CPAM
L’instruction de la CPAM pour se prononcer sur le caractère professionnel de la maladie démarre à compter de la date de réception de la déclaration de la maladie professionnelle (DMP) et du certificat médical initial (CMI).
- Les tableaux de maladies professionnelles instituent la présomption d’imputabilité c’est-à-dire que le salarié n’a pas à prouver le lien de causalité entre son affection et son travail s’il remplit toutes les conditions.
- Pour que la maladie soit reconnue d’origine professionnelle :
- elle doit avoir été médicalement constatée dans le délai de prise en charge prévu dans le tableau de référence
- le salarié doit avoir effectué des travaux rentrant dans la liste indicative ou limitative du tableau de référence
- Dès réception de l’ensemble du dossier, la CPAM ouvre une enquête administrative et médicale. Elle en informe l’employeur, le médecin du travail et l’inspecteur du travail.
- L’enquête administrative porte sur les conditions d’exposition du salarié au risque. La CPAM peut solliciter les services de prévention de la CRAM ou l’inspection du travail pour obtenir des informations complémentaires sur les conditions de travail de l’entreprise.
- La décision de reconnaissance ou de rejet du caractère professionnel de la maladie revient à la CPAM qui statue au regard de l’avis du médecin conseil et des résultats de l’enquête administrative.
- Quand la maladie ne figure pas dans un tableau de maladies professionnelles, la CPAM déclenche une procédure spécifique pour reconnaître la maladie professionnelle :
- Selon les dispositions de l’article D 461-29 du code de la sécurité sociale, la CPAM doit constituer un dossier qu’elle transmet au comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles (CRRMP).
- Ce comité statue sur le lien entre l’affection et l’exposition professionnelle et transmet un avis motivé qui s’impose à la CPAM.
- Le dossier transmis à la CRRMP doit comporter les éléments suivants :
- une demande motivée de reconnaissance signée de la victime ou des ayants droits
- un certificat médical
- un avis motivé du médecin du travail
- un rapport de l’employeur décrivant le poste de travail et le cas échéant les enquêtes conduites par les caisses compétentes
- un rapport du service médical de la CPAM comportant le taux d’incapacité permanente fixé par le médecin-conseil
- une audition de l’ingénieur conseil en chef du service de prévention
La CPAM dispose de 3 mois pour instruire le dossier à réception de la déclaration de la maladie professionnelle (DMP) et du certificat médical initial (CMI)
- En cas d’absence de réserves de l’employeur
- La CPAM, si elle le juge nécessaire, peut diligenter une enquête avant de notifier sa décision à l’employeur ou au salarié.
- En cas de réserves motivées par l’employeur
- La CPAM a pour obligation :
- d’envoyer un questionnaire à l’employeur ou de déclencher une enquête contradictoire auprès de l’employeur et de la victime
- d’envoyer un courrier à l’employeur l’invitant à prendre connaissance des pièces du dossier. L’employeur dispose alors d’un délai de 10 jours francs à compter de la réception du courrier pour venir consulter le dossier
- La CPAM a pour obligation :
A noter : si le dossier est complexe et que la CPAM est dans l’impossibilité de se prononcer dans un délai de 3 mois, le délai d’instruction peut être prolongé de 3 mois. La CPAM en informe le salarié et l'employeur par lettre recommandée avec accusé de réception.
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En cas de reconnaissance par la CPAM du caractère professionnel
de la maladie- La CPAM notifie la prise en charge de la maladie à la victime ou à ses ayant droits par lettre simple.
- La CPAM notifie la décision de prise en charge de la maladie à l’employeur et des possibilités de recours par tout moyen.
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L’employeur dispose d’un délai de 2 mois pour contester la décision de la CPAM. A défaut, la reconnaissance de la maladie professionnelle est définitive, même en cas de contestation ultérieure du taux de cotisation AT/MP
- Procédure de contestation d’une maladie professionnelle
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En cas de non reconnaissance par la CPAM du caractère professionnel de la maladie
- La CPAM notifie le refus de prise en charge de la maladie à l’employeur par lettre simple.
- La CPAM notifie le refus de prise en charge de la maladie à la victime ou à ses ayant droits par tout moyen.
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Au cas où une prise en charge de la maladie serait accordée après recours de la victime ou de ses ayant droits, elle ne serait pas imputable sur le compte de l’employeur
En complément de l’instruction d’une maladie professionnelle par la CPAM
